Operadoras de planos de saúde têm a obrigação de custear o procedimento de criopreservação dos óvulos de pacientes com câncer, como medida preventiva diante do risco de infertilidade, até a alta do tratamento de quimioterapia. Assim decidiu, por unanimidade, a 3ª turma do STJ.

Segundo o colegiado, se a operadora cobre a quimioterapia para tratar o câncer, também deve fazê-lo com relação à prevenção dos efeitos adversos e previsíveis dela decorrentes – como a infertilidade -, de modo a possibilitar a plena reabilitação da beneficiária ao final do tratamento, quando então se considerará que o serviço foi devidamente prestado.

No caso dos autos, uma mulher com câncer de mama ajuizou ação para obrigar a operadora de seu plano de saúde a custear o procedimento de criopreservação de óvulos, necessário para preservação de sua capacidade reprodutiva após a realização da quimioterapia. As instâncias ordinárias concordaram com o pedido e condenaram a operadora a reembolsar à autora o valor aproximado de R$ 18 mil.

No recurso ao STJ, a operadora alegou que o contrato exclui expressamente técnicas de fertilização in vitro, inseminação artificial e quaisquer outros métodos de reprodução assistida.

Prevenir o dano evitável

A relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, destacou que o ordenamento jurídico considera de formas distintas o tratamento da infertilidade – que, segundo a jurisprudência, não é de cobertura obrigatória pelo plano – e a prevenção da infertilidade como possível efeito adverso da quimioterapia coberta pela operadora.

Com base no art. 10, inciso III, da lei 9.656/98 e no art. 17, parágrafo único, inciso III, da resolução normativa 465/21 da ANS, a ministra explicou que a coleta dos gametas é uma das etapas do procedimento de reprodução assistida, cuja exclusão assistencial é permitida. Por outro lado, ela ressaltou que o artigo 35-F da lei 9.656/98 impõe às operadoras de planos de saúde a obrigação de prevenir doenças – como, no caso dos autos, a infertilidade.

De acordo com a relatora, do princípio primum, non nocere (primeiro, não prejudicar) também se extrai o dever de prevenir, sempre que possível, o dano previsível e evitável resultante do tratamento médico prescrito. “Partindo dessa premissa, verifica-se, no particular, que a infertilidade é um efeito adverso da quimioterapia, previsível e evitável, e que, portanto, pode – e, quando possível, deve – ser prevenido.”

“Se a obrigação de prestação de assistência médica assumida pela operadora de plano de saúde impõe a cobertura do tratamento prescrito para o câncer de mama, a ele se vincula a obrigação de custear a criopreservação dos óvulos.”

Ministra Nancy ponderou, ainda, que é necessário encontrar uma solução que atenda à expectativa da consumidora, de prevenção da infertilidade, sem impor à operadora obrigação desnecessária ou desarrazoada.

Com essa finalidade, ela considerou que a obrigação de custear a criopreservação dos óvulos, para a operadora, deve ser limitada à data da alta do tratamento de quimioterapia, cabendo à beneficiária, a partir daí, arcar com os custos do serviço.

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Em síntese, a menina, representada por sua mãe, objetiva o afastamento dos reajustes anuais aplicados desde 2019, solicitando a incidência apenas dos índices autorizados pela ANS para os contratos.

Ao analisar o pedido, o relator inicialmente destacou que em casos semelhantes, decidiu no sentido de afastar os reajustes anuais aplicados acima daqueles previstos pela ANS para o período, sobretudo os aplicados nos anos de 2021 e 2022, por apresentar uma carga de lesividade maior ao consumidor.

No mais, pontuou que em 2022 o índice de reajuste da ANS para os planos individuais foi de 15,50%, contudo, no caso, a beneficiária sofreu um reajuste de 130,53% naquele ano, “razão pela qual se faz necessária a compensação de valores, ainda que se trate aqui de plano coletivo”.

Por fim, asseverou que a paciente é portadora de paralisia cerebral e crise convulsiva, “não podendo correr o risco de ter o tratamento interrompido em razão de inadimplemento de mensalidade, cujo valor aumentou exponencialmente”.

“Assim, mantendo a coerência em relação aos posicionamentos anteriores desta relatoria, bem como sublimando-se o direito da parte hipossuficiente da relação, eis que o reajuste pode obstar a manutenção do contrato, de rigor a concessão parcial da tutela de urgência para aplicar o teto da ANS em substituição a esse último reajuste”, concluiu.

Desse modo, o relator concedeu tutela de urgência para determinar que seja modificado o reajuste anual de 2022 de 130,53% para o valor fixado pela ANS, equivalente a 15,50%. A decisão também impôs pena de multa diária de R$ 500 reais em caso de descumprimento.

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Unimed do Rio e Unimed do Brasil devem indenizar mãe de criança autista que teve cobertura dos tratamentos negada. Decisão é da 15ª câmara de Direito Privado do TJ/RJ, ao concluir que os procedimentos prescritos estavam dentro do rol da ANS.

Nos autos, a mãe de uma criança com TEA – transtorno do espectro autista afirmou que o menor necessitava dos tratamentos de fisioterapia e fonoaudiologia pelo método Floortime, além de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia.

Aduz que, inicialmente, a Unimed Rio realizava o reembolso dos tratamentos realizados na clínica do Centro de Atendimento e Assistência Infantil. Porém, de forma arbitrária, passou a negar o reembolso a ela, apesar das diversas tentativas administrativas para solucionar a questão, o que a fez procurar a Justiça.

Em caráter liminar, o juízo determinou que fossem realizados os tratamentos postulados na forma prescrita pelos profissionais ou que os custos fossem reembolsados.

Já em julgamento do mérito, o magistrado do 1º grau determinou que fosse disponibilizado o serviço de terapia ocupacional e condenou as empresas, solidariamente, a indenizarem em R$ 10 mil reais por danos morais a mãe da criança.  

Em recurso, a Unimed Rio alegou que não havia obrigatoriedade de custear o tratamento pretendido, sendo tal cobertura excluída pela apólice e pela atual norma da ANS.

Já a Unimed do Brasil reiterou sua ilegitimidade passiva, argumentando que não é possível cumprir a obrigação determinada na sentença.

Ao iniciar a análise do processo, o relator, desembargador Ricardo Alberto Pereira, afastou a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela Unimed do Brasil, “pois a responsabilidade entre os fornecedores é solidária”.

Em seguida, ao examinar o mérito, o desembargador destacou que as coberturas para fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional estão contempladas no rol de cobertura mínima obrigatória da ANS.

“Através da RN 539/2022 que alterou a RN 465/2021, tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.”

Dessa forma, o togado concluiu ser “ilegítima a negativa de cobertura dos tratamentos, tanto mais que os laudos médicos constantes nos autos evidenciam que o tratamento indicado é imprescindível para a preservação da saúde do menor”.

A turma, então, manteve a sentença, que determina que as operadoras de saúde paguem à mãe da criança o reembolso de R$ 2.650 e o valor de R$ 10 mil em indenização por dano moral.

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“Não cabe ao plano de saúde interferir no tratamento prescrito pelo médico”. Assim concluiu o juiz de Direito Hilmar Castelo Branco Raposo Filho, da 21ª vara Cível de Brasília/DF, ao determinar que operadora forneça a paciente medicamento para tratamento de câncer de pulmão.

A beneficiária do plano de saúde se encontra em tratamento médico de câncer de pulmão, tendo lhe sido prescrito por sua equipe médica o medicamento Sotorasibe (Lumakras). Solicitada a medicação à operadora, foi recusada a cobertura sob argumento de que o remédio estaria fora do rol da ANS.

Para o magistrado, no caso, vislumbra-se abusividade na negativa do plano de saúde. Isto porque, segundo ele, jurisprudência do TJ/DF “se posiciona no sentido de que não cabe ao plano de saúde interferir no tratamento prescrito pelo médico assistente do consumidor, ainda que identificado o uso off label do fármaco, o que não se confunde com uso experimental”.

No mais, pontuou que provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. E, na situação em apreço, “o quesito, a toda evidência, está presente em razão da doença que acomete a parte autora, do bem da vida que está em questão”.

Assim, em caráter liminar, determinou que a operadora, no prazo de 48 horas, forneça o medicamento a paciente.

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Unimed Recife terá de cobrir cirurgia recomendada por médico para tratamento de câncer de próstata de paciente. Decisão, em caráter liminar, é da juíza de Direito Maria Valéria Silva Santos de Melo, da 23ª vara Cível de Recife/PE, ao entender que o tipo de cirurgia a ser feita é de determinação do médico e não da cooperativa. 

Nos autos, consta que o paciente foi diagnosticado com neoplasia maligna de próstata. Mediante o quadro clínico, o médico prescreveu a realização do procedimento de prostatovesiculectomia radical + linfadenectomia pélvica + uretroplastia posterior, todos por via robótica. 

Dessa forma, apresentou toda a documentação requirida pela administração da Unimed Recife para cobertura da cirurgia.

Contudo, a operadora rejeitou a solicitação, com a alegação de que não estaria obrigada a fornecer o procedimento, oferendo outra técnica que não a prescrita.

Ao analisar o caso, a juíza ressaltou que o médico é quem deve determinar qual o melhor procedimento a se seguir, não a operadora. 

“A recomendação para determinado tratamento é de ordem médica e é este profissional que detém o conhecimento técnico sobre os meios empregados a serem utilizados na cura da doença que acomete o paciente.”

Desse modo, a juíza concluiu que a realização do procedimento deve ocorrer conforme prescrito pelo médico assistente, “pois é ele a pessoa mais adequada para indicar o tratamento a que o paciente deve submeter-se, sem que haja interferência do que entende o plano de saúde”.

Diante do exposto, a juíza concedeu liminar que determina que a Unimed Recife autorize integralmente a realização do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico, a ser realizado no Hospital da Unimed Recife.

Em caso de não cumprimento, a operadora deve pagar multa de R$ 500 por dia, limitada a R$ 40 mil. 

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Um idoso, que pedia a revisão dos valores do seu plano de saúde após aumento abusivo, obteve decisão favorável da 5ª câmara Cível do TJ/RS. O acórdão declarou a nulidade do reajuste praticado, determinando o recálculo da mensalidade, bem como restituição de valores pagos a mais.

De acordo com a relatora do processo, desembargadora Isabel Dias Almeida, “foram analisandos os documentos juntados, em especial a planilha contendo todos os reajustes aplicados ao longo da contratação, vê-se que os aumentos realizados, no que diz respeito aos percentuais, não observaram os limites previstos pelas normativas aplicáveis, estabelecidos na resolução normativa 63/03 da ANS”.

A resolução normativa estabelece que para os contratos firmados a partir de 2004 o valor fixado para a última faixa etária (a partir de 59 anos) não pode ser superior a seis vezes o previsto para a primeira. Segundo a decisão, o contrato do idoso, firmado em 2011, ultrapassou esse limite.

A magistrada fundamentou ainda que o reajuste abusivo foge também dos parâmetros delineados em julgamentos do STJ.

“No Tema 952, o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que haja previsão contratual, sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. Já o Tema 1.016 fixou duas teses, a primeira entende que o tema 952 deve ser aplicado também aos planos coletivos e a segunda refere-se à forma como o cálculo determinado na resolução da ANS deve ser feito.”

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Com esse entendimento, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça negou recurso especial contra uma operadora de plano de saúde que tentava recusar a inclusão do neto de um titular como dependente.

O caso envolve um recém-nascido prematuramente que precisou passar por internação. A lei garante a ele proteção assistencial nos primeiros 30 dias. Durante esse período, a família pediu a inclusão do bebê como dependente em um plano cujo titular é o avô.

A operadora rejeitou o pedido e se recusou a continuar custeando o tratamento intensivo após o trigésimo dia de internação do recém-nascido. Argumentou que somente os filhos naturais e adotivos do titular podem ser inscritos no plano de saúde.

Para a empresa, admitir a inclusão dos netos do titular abriria uma exceção não prevista em contrato que pode causar insegurança jurídica e instabilidade das negociações jurídicas particulares. A argumentação é de que haveria uma intervenção inapropriada do Judiciário no setor.

As instâncias ordinárias deram razão aos consumidores. Entenderam que foi abusiva a recusa de incluir o menor no plano de saúde do avô e também a tentativa de não arcar com o restante do tratamento intensivo de que a criança necessitava.

Relator no STJ, o ministro Ricardo Villas Bôas Cueva negou provimento ao recurso da operadora, com base em interpretação do artigo 12, inciso III, alínea “b” da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998).

A norma garante atendimento obstétrico ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da adoção.

A escolha do termo “consumidor”, segundo o ministro Cueva, indica que a inclusão pode ser do consumidor titular ou do consumidor dependente. “Mostra-se descabida a negativa da recorrente de incluir o menor recém-nascido no plano de saúde de seu avô”, concluiu.

O voto ainda aponta como ilícita a recusa de continuar pagando pelo tratamento do recém-nascido após o trigésimo dia de vida. Após o prazo, ele deve ser considerado usuário por equiparação até receber alta médica. A operadora poderá cobrar da família quantias correspondentes a mensalidades de sua categoria.

“Enfim, é ilícita a conduta da operadora de plano de saúde que nega a inscrição do recém-nascido no plano de saúde de titularidade do avô, seja a genitora dependente/beneficiária de plano individual ou coletivo. Ademais, também é abusiva a atitude da demandada de tentar descontinuar o pagamento da internação do neonato após ultrapassado o prazo de 30 dias de seu nascimento”, resumiu. A votação foi unânime.

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Paciente deve apresentar nota fiscal da compra da lente para que operadora de saúde cubra cirurgia e lentes de contato para corrigir catarata. Decisão é do juiz de Direito Rafael de Menezes, 25ª vara Cível de Recife/PE, a fim de evitar enriquecimento ilícito da clínica médica, com a cobrança de lucros desarrazoados sobre o material utilizado. 

No processo, consta que um paciente foi diagnosticado com catarata e, para tratatamento, foi-lhe indicada a cirurgia de facoemulsificação, com implante de lente intraocular multifocal em ambos os olhos, especificada pelo médico.

No entanto, o paciente alega que, apesar do seguro autorizar o procedimento solicitado, negou autorização para as lentes indicadas por falta de cobertura contratual. 

Dessa forma, requereu, em caráter liminar, que a seguradora autorize e arque com o procedimento cirúrgico com as lentes.

Ao analisar os autos, o juiz pontuou que pedido do comprovante da compra das lentes solicitado pela seguradora “evita enriquecimento ilícito da clínica com ônus não para a seguradora, mas para seus consumidores que arcam na mensalidade com a sucumbência do plano; correta a postura da ré em exigir a nota de compra da lente, a proteger interesse de seus segurados, evitando aumento por sinistralidade da mensalidade do seguro”.

E ainda completou: “Com a nota fiscal, este Juízo protege também o médico do autor, que não estará sob suspeita de aumentar o preço da lente, com lucro irregular no implante, quando seu lucro vem dos justos honorários profissionais, mas não dos materiais”.

Além disso fundamentou que o entendimento, mencionando a resolução 1.956/2010 do Conselho Federal de Medicina, que dispõe ser “vedado ao médico obter qualquer forma de lucro ou vantagem pela comercialização de medicamentos, órteses, próteses, materiais especiais ou artigos implantáveis de qualquer natureza, cuja compra decorra de influência direta em virtude de sua atividade profissional”. 

Com isso, o juiz determinou que a operadora arque com os custos da cirurgia, hospital e médico, mediante apresentação de aquisição da lente junto ao seu fabricante. 

Processo: 0059654-46.2021.8.17.2001

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Infelizmente, tem se tornado comum nas últimas semanas que os planos de saúde enviem comunicados aos seus clientes informando que irão rescindir os contratos de seguro-saúde – a grande maioria deles na modalidade empresarial – com diversas alegações genéricas e infundadas.

Numa tentativa de tentar passar uma ideia de ser uma situação legal, os planos de saúde estão estipulando um prazo para o fim do contrato, e se dispondo a oferecer “cartas de permanência”, que é um documento que permitiria que o usuário fosse para outra operadora sem a necessidade de cumprimento de carência. Assim, os planos de saúde estão rescindindo os contratos unilateralmente.

A rescisão unilateral do contrato ocorre quando a operadora do plano de saúde decide encerrar o contrato sem o consentimento do usuário. Essa prática pode gerar sérios problemas para esses usuários, como a interrupção do acesso a serviços médicos essenciais, a paralisação de tratamentos que estão em curso, e a dificuldade para obter novos médicos e clínicas conveniadas e aptas a atendê-los.

Acontece que essa é uma postura que pode ser considerada por abusiva e ilegal, pois visa “limpar” a base de clientes das operadoras, de forma a encerrar aqueles contratos tidos por mais onerosos. Boa parte dos usuários que recebem os avisos de rescisão estão sendo submetidos a tratamentos, ou possuem dependentes nesta condição.

É importante destacar que o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é o de que, mesmo nos planos coletivos, se o paciente estiver sendo submetido a algum tipo de tratamento, o plano é obrigado a garantir a continuidade do contrato no mínimo até que não seja mais necessário o acompanhamento, desde que o paciente continue pagando a mensalidade. Nesses casos, o plano só pode ser cancelado em caso de fraude ou de inadimplência.

Portanto, os usuários de planos de saúde contam com uma proteção legal contra a rescisão unilateral injusta. A lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, estabelece que a operadora só pode rescindir o contrato nos casos previstos em lei, como inadimplência por período superior a 60 dias consecutivos ou fraude por parte do usuário.

O usuário tem o direito de exigir a continuidade do contrato e o acesso aos serviços médicos contratados, desde que esteja em dia com suas obrigações financeiras. A rescisão injusta por parte da operadora pode ser considerada abusiva, e o usuário pode buscar seus direitos por meio de ações judiciais.

No caso ora analisado, foi exatamente isso o que aconteceu. Uma família vinculada a uma operadora de saúde nacional através de um “contrato empresarial familiar” (ou seja, aquele que a família utiliza um CNPJ apenas para poder contratar a cobertura médica) recebeu o comunicado de que o seu contrato seria rescindido automaticamente no mês de julho de 2023, e a oferta de receber uma “Carta de Permanência”, para que procurasse outro convênio médico.

A família possui duas crianças atualmente submetidas a terapias por estarem no espectro autista, não podendo parar a realização destes procedimentos, sob pena de se observar uma regressão. E não havia justo motivo para a rescisão, uma vez que o pagamento das mensalidades estava sendo feito regularmente, além de inexistir qualquer tipo de fraude.

A família, contrariada com a posição do plano de saúde, ingressou com uma obrigação de fazer para que o plano de saúde tivesse que manter ativo o contrato de saúde. Ao analisar o caso, a juíza Andrea Duarte Gomes, da Seção B da 31ª Vara Cível do Recife, reconheceu que a conduta do plano de saúde é abusiva:

Por tudo que foi exposto, CONCEDO a tutela de urgência (tutela antecipada incidental), em sintonia com os arts. 294 e 300 do NCPC, determinando que a ré tome, imediatamente, todas as providências necessárias para restabelecer, na modalidade individual, de plano de saúde originalmente contratado em caráter coletivo, com os mesmos valores e benefícios, em favor das Autoras, sem necessidade de novo período de carência. Para a hipótese de descumprimento do preceito, fixo a multa diária em R$ 500,00 (quinhentos reais).

Portanto, a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde sem justificativa válida pode ser considerada uma prática abusiva por parte das operadoras, e pode ser contestada judicialmente.

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A discussão gira em torno da possibilidade de as operadoras de planos de saúde aumentarem as mensalidades conforme a mudança de faixa etária do usuário para 60 anos. Uma quantidade expressiva de ações (5.637) sobre o tema está suspensa nas instâncias inferiores.

O julgamento começou em 2020 no Plenário Virtual, mas foi destacado para o Plenário físico da corte a pedido do ministro Gilmar Mendes. Antes da interrupção, a relatora da matéria, ministra Rosa Weber, havia votado pela aplicação do Estatuto do Idoso. Ela foi acompanhada pelos ministros Edson Fachin e Alexandre de Moraes, além de Ricardo Lewandowski e Celso de Mello, que se aposentaram.

O ministro aposentado Marco Aurélio abriu divergência e foi acompanhado pelo ministro Dias Toffoli. Os ministros Luís Roberto Barroso e Luiz Fux se declararam impedidos de julgar a matéria. 

No caso concreto julgado, a Unimed questiona decisão do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul que entendeu ser abusivo o aumento da mensalidade do plano de saúde em razão da idade dos beneficiados. 

A operadora de plano de saúde Amil, a Agência Nacional de Saúde (ANS), a Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde), o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) e o Grupo de Atuação Estratégica das Defensorias Públicas Estaduais nos Tribunais Superiores (Gaets) participam do julgamento como amicus curiae.

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